BAB II
PEMBAHASAN
2.1 Vitamin Larut Air
Dalam penggolongannya
vitamin dibagi menjadi 2 golongan, yaitu vitamin yang larut pada air dan
vitamin yang larut pada lemak. Vitamin- vitamin yang larut dalam air
diantaranya : vitamin B dan C, sedangkan vitamin yang larut dalam lemak yaitu :
Vitamin A, D, E, dan K.
Vitamin B kompleks
mencakup sejumlah vitamin dengan rumus kimia dan efek biologik yang sangat
berbeda yang digolongkan bersama karena dapat diperoleh dari sumber yang sama,
antara lain hati dan ragi. Yang termasuk dalm golongan ini ialah : Tiamin
(Vitamin B1), Riboflavin (Vitamin B2), asam nikotinat (niasin), piridoksin
(Vitamin B6), asam pantotenat, biotin, kolin, inositol, asam-para-amino
benzoat, asam folat dan sianokobalamin (Vitamin B12). Vitamin C (asam askorbat)
terutama didapatkan pada buah jeruk.
2.1.1 Vitamin B
A. Tiamin (B1)
Sumber
yang mengandung tiamin yaitu pada padi-padian, roti, sereal, daging dan produk
olahannya, ginjal, hati, makanan laut (kerang, kepiting, ikan dan lain-lain),
unggas, telur, tempe dan
susu. Manfaatnya mendorong nafsu makan, berperan dalam sistem saraf dan otot,
selain menjaga tingkat kesehatan dan memproduksi energi. Bila kekurangan: rentan
terserang beri-beri, mengalami penurunan daya tahan tubuh hingga mudah terancam
berbagai penyakit infeksi. Bila kelebihan: jarang terjadi dan kalaupun
kelebihan, vitamin ini akan dibuang keluar tubuh bersama urin. Namun, jika
terjadi “kesalahan prosedur” hingga tak bisa dibuang, kemungkinannya akan
terjadi gagal ginjal.
B.
Riboflavin (B2)
Riboflavin
terdapat pada makanan jamur, brokoli, kacang almon,susu, keju, telur, serta
yoghurt. Manfaat Riboflavin sendiri yaitu : memperbaiki kulit, mata, dan membantu
produksi energi. Bila kekurangan vitamin ini kepekaan terhadap cahaya
berkurang, sudut bibir pecah-pecah, muncul gangguan kulit di sekitar hidung dan
bibir.
C. Niasin (B3)
Sumber
yang mengandung Niasin diantaranya : sereal, beras, susu, sayur,kacang-kacangan,
maupun produk olahan nabati dan hewani. Manfaat Niasin yaitu : menetralisir zat
racun dan berperan dalam sintesa lemak, meningkatkan nafsu makan, membantu
sistem pencernaan, memperbaiki kulit dan saraf. Bila kekurangan: kulit gampang
rusak, lidah jadi licin, mudah terserang diare, jadi temperamental (mudah
marah), atau sering bingung. Bila kelebihan: jarang terjadi, sama seperti
vitamin B lainnya.
D. Piridoksin (B6)
Sumber
yang mengandung Pridoksin diantaranya: ikan, daging, telur, susu, hati, padi-padian,
kacang merah dan polong-polongan. Manfaat Pridoksin yaitu membantu metabolisme
protein, membantu pembentukan antibodi dan saraf, mengatur penggunaan protein,
lemak, karbohidrat, disamping berperan dalam regenerasi/pembaruan sel darah
merah. Bila kekurangan: kulit rusak, dermatitis, sudut bibir pecah-pecah, lidah
licin, sariawan, mual, pening, anemia, muncul batu ginjal, letih, lemah, lesu,
nafsu makan turun, rentan terhadap infeksi dan kejang-kejang, rasa sakit pada
pergelangan tangan, gampang depresi. Bila kelebihan: meski jarang terjadi,
dalam jangka panjang dapat menimbulkan kerusakan saraf.
E. Kobalamin (B12)
Sumber
yang mengandung Kobalamin yaitu daging beserta produk olahannya, ginjal, hati,
kerang, ketam, kepiting, ikan (salmon dan tuna), ragam makanan laut lainnya,
unggas, telur, susu dan produk olahannya, produk fermentasi kedelai (tauco dan tempe yang
diolah secara tradisional), susu kedelai yang diperkaya dengan vitamin dan
mineral, sereal. Manfaatnya membantu pembentukan sel darah merah, mengatur
sistem saraf, berperan dalam sintesa DNA yang mengontrol pembentukan sel-sel
baru, mencegah kerusakan sistem saraf, meningkatkan nafsu makan, mencegah
anemia, menjaga kesehatan jantung dan kekebalan tubuh, berperan dalam
metabolisme protein, memicu produksi hormon untuk kesehatan kulit dan rambut. Bila
kekurangan: dapat mengganggu sistem saraf, menurunkan daya ingat, mudah bingung
dan murung, gampang mengalami delusi (berkhayal), lelah, hilang keseimbangan,
refleks menurun, mati rasa, menimbulkan gangguan pendengaran, menyebabkan
gejala anemia yang meliputi kelelahan, hilang nafsu makan, diare, menimbulkan
gangguan pembentukan sel saraf, mengakibatkan kerusakan sistem saraf. Bila
kelebihan: sama seperti vitamin B lainnya, jarang terjadi.
2.1.1 Vitamin C
Vitamin C atau asam askorbat merupakan vitamin
yang larut dalam air. Vitamin C bekerja sebagai suatu koenzim dan pada keadaan
tertentu merupakan reduktor dan antioksidan. Vitamin ini dapat secara langsung atau
tidak langsung memberikan elektron ke enzim yang membutuhkan ion-ion logam
tereduksi dan bekerja sebagai kofaktor untuk prolil dan lisil hidroksilase
dalam biosintesis kolagen. Zat ini berbentuk kristal dan bubuk putih
kekuningan, stabil pada keadaan kering (Dewoto 2007). Vitamin ini dapat
ditemukan di buah citrus, tomat, sayuran berwarna hijau, dan kentang. vitamin
ini digunakan dalam metabolisme karbohidrat dan sintesis protein, lipid, dan
kolagen. Vitamin C juga dibutuhkan oleh endotel kapiler dan perbaikan jaringan.
vitamin C bermanfaat dalam absorpsi zat besi dan metabolisme asam folat. Tidak
seperti vitamin yang larut lemak, vitamin C tidak disimpan dalam tubuh dan
diekskresikan di urine. Namun, serum level vitamin C yang tinggi merupakan
hasil dari dosis yang berlebihan dan diekskresi tanpa mengubah
apapun(Kamiensky, Keogh 2006). Kebutuhan vitamin C berdasarkan U.S. RDA antara
lain untuk pria dan wanita sebanyak 60 mg/hari, bayi sebanyak 35 mg/hari, ibu
hamil sebanyak 70 mg/hari, dan ibu menyusui sebanyak 95 mg/hari. Kebutuhan vitamin
C meningkat 300-500% pada penyakit infeksi, TB, tukak peptik, penyakit
neoplasma, pasca bedah atau trauma, hipertiroid, kehamilan, dan laktasi
(Kamiensky, Keogh 2006).
2.1.1.1 Farmakodinamik
Obat
Vitamin C berperan sebagai kofaktor dalam sejumlah
reaksi hidroksilasi dan amidasi dengan memindahkan electron ke enzim yang ion
logamnya harus berada dalam keadaan tereduksi; dan dalam keadaan tertentu bersifat
sebagai antioksidan. Vitamin C dibutuhkan untuk mempercepat perubahan residu
prolin dan lisin pada prokolagen menjadi hidroksiprolin dan hidroksilisin pada
sintesis kolagen. Perubahan asam folat menjadi asam folinat, metabolisme obat
oleh mikrosom dan hidroksilasi dopamine menjadi norepinefrin juga membutuhkan
vitamin C. Asam askorbat meningkatkkan aktivitas enzim amidase yang berperan
dalam pembentukan hormon oksitosin dan hormon diuretik. Vitamin C juga
meningkatkan absorpsi besi dengan mereduksi ion feri menjadi fero di
lambung.Peran vitamin C juga didapatkan dalam pembentukan steroid adrenal
(Kamiensky, Keogh 2006; Dewoto 2007). Fungsi utama vitamin C pada jaringan
adalah dalam sintesis kolagen, proteoglikan zat organik matriks antarsel lain
misalnya pada tulang, gigi, dan endotel kapiler. Peran vitamin C dalam sintesis
kolagen selain pada hidroksilasi prolin juga berperan pada stimulasi langsung
sintesis peptide kolagen. Gangguan sintesis kolagen terjadi pada pasien
skorbut. Hal ini tampak pada kesulitan dalam penyembuhan luka, gangguan pembentukan
gigi, dan pecahnya kapiler yang mengakibatkan petechiae dan echimosis.
Perdarahan tersebut disebabkan oleh kebocoran kapiler akibat adhesi sel-sel
endotel yang kurang baik dan mungkin juga karena gangguan pada jaringan ikat
perikapiler sehingga kapiler mudah pecah oleh penekanan (Kamiensky, Keogh 2006;
Dewoto 2007). Pemberian vitamin C pada keadaan normal tidak menunjukkan efek
farmakodinamik yang jelas. Namun
pada keadaan defisiensi, pemberian vitamin C akan
menghilangkan gejala penyakit dengan cepat.
2.1.1.2 Farmakokinetik
Obat
Vitamin C mudah diabsorpsi melalui saluran cerna.pada
keadaan normal tampak kenaikan kadar vitamin C dalam darah setelah diabsorpsi.
Kadar dalam lekosit dan trombosit lebih besar daripada dalam plasma dan eritrosit.
Distribusinya luas ke seluruh tubuh dengan kadar tertinggi dalam kelenjar dan
terendah dalam otot dan jaringan lemak. Ekskresi melalui urin dalam bentuk utuh
dan bentuk garam sulfatnya terjadi jika kadar dalam darah melewati ambang
rangsang ginjal yaitu 1,4 mg% (Dewoto 2007). Beberapa obat diduga dapat
mempercepat ekskresi vitamin C misalnya tetrasiklin, fenobarbital, dan
salisilat. Vitamin C dosis besar dapat memberikan hasil false negative pada uji
glikosuria (enzymedip test) dan uji adanya darah pada feses pasien karsinoma
kolon. Hasil false positive dapat terjadi pada clinitest dan tes glikosuria
dengan larutan Benedict.
2.1.1.3 Indikasi
Vitamin C diindikasikan untuk pencegahan dan
pengobatan skorbut. Selain itu, vitamin C juga digunakan untuk berbagai
penyakit yang tidak ada hubungannya dengan defisiensi vitamin C dan seringkali
digunakan dengan dosis besar. Namun, efektivitasnya belum terbukti. Vitamin C
yang mempunyai sifat reduktor digunakan untuk mengatasi methemoglobinemia
idiopatik meskipun kurang efektif dibandingakan dengan metilen blue. Vitamin C
tidak mengurangi insidens common cold tetapi dapat mengurangi berat sakit dan
lama masa sakit (Dewoto 2007).
2.1.1.4 Posologi
Vitamin C terdapat dalam berbagai preparat baik
dalam bentuk tablet yang mengandung 50-1500 mg maupun dalam bentuk larutan. Kebanyakan
sediaan multivitamin mengandung vitamin C. Sediaan suntik mengandung vitamin C
sebanyak 100-500 mg dalam larutan. Air jeruk mengandung vitamin C yang tinggi
sehingga dapat digunakan untuk terapi menggantikan sediaan vitamin C
(Kamiensky, Keogh 2006; Dewoto 2007). Kalsium askorbat dan natrium askorbat
didapatkan dalam bentuk tablet dan bubuk unutk penggunaan per oral.
2.2 Vitamin Larut Lemak
Vitamin larut lemak (Vitamin
A, D, E dan K) diabsorpsi dengan cara yang kompleks dan sejalan dengan absospsi
lemak. Dengan demikian keadaan-keadaan yang menyebabkan gangguan absorpsi lemak
seperti defisiensi asam empedu, ikterus dan enteritis dapat mengakibatkan
defisiensi satu atau mungkin semua vitamin golongan ini. Vitamin larut lemak
mempengaruhi permeabilitas atau transport pada berbagai membran sel dan bekerja
sebagai oksidator atau reduktor, koenzim atau inhibitor enzim. Vitamin A dan D
mempunyai aktivitas mirip hormon. Vitamin-vitamin ini disimpan terutama di hati
dan diekskresi melalui feses. Karena metabolismenya sangat lambat, dosis yang berlebihan
dapat menimbulkan efek toksik.
2.2.1 Vitamin A
Vitamin A merupakan salah satu jenis vitamin yang larut lemak. Vitamin A (Acon, Aquasol)
membantu menjaga pertumbuhan jaringan epitel, mata, rambut, dan tulang. Selain
itu juga digunakan untuk pengobatan kelainan kulit seperti acne. Vitamin
mempunyai efek toksik jika digunakan secara berlebihan. Contohnya, defek lahir
dapat terjadi jika pasien mengkonsumsi lebih dari 6000 IU selama kehamilan. Hal
ini penting untuk diingat bahwa vitamin disimpan di liver sampai lebih dari dua
tahun, dimana dapat mengakibatkan toksisitas jika pasien mengkonsumsi dengan
dosis yang besar (Kamiensky, Keogh 2006). Vitamin A didapat dalam 2 bentuk
yaitu preformed vitamin A (vitamin A, retinoid, retinol, dan derivatnya) dan
provitamin A (karotenoid/ karoten dan senyawa sejenis) (Dewoto 2007). Sumber
makanan yang mengandung vitamin A antara lain semua jenis susu, mentega, telur,
sayuran dengan daun berwarna hijau dan kuning, buah-buahan, dan liver. Menurut
U.S Recommended Dietary Allowance (RDA) kebutuhan vitamin A pada pria dewasa
sebanyak 1000 µg atau 5000 IU, wanita dewasa 800 µg atau
4000 IU, pada kehamilan membutuhkan sebanyak 1000 µg atau 5000 IU,
dan pada ibu menyusui 1200 µg atau setara dengan 6000 IU (Kamiensky,
Keogh 2006).
2.2.1.1 Farmakodinamik Obat
Pada fibroblast atau jaringan epitel terisolasi,
retinoid dapat meningkatkan sintesis beberapa jenis protein seperti fibronektin
dan mengurangi sintesis protein seperti kolagenase dan keratin. Hal ini disebabkan
karena adanya perubahan transkripsi pada inti dan asam retinoat lebih kuat
dalam menyebabkan perubahan tersebut. Asam retinoat mempengaruhi ekspresi gen
dengan bergabung pada reseptor yang berada di inti sel. Terdapat dua kelompok
reseptor, yaitu Retinoid Acid Receptors (RARs) dan Retinoid X Receptors (RXRs).
Reseptor retinoid segolongan dengan reseptor steroid, hormone tiroid, dan
kalsitriol (Dewoto 2007). Retinoid dapat mempengaruhi ekspresi reseptor hormon
dan faktor pertumbuhan sehingga dapat mempengaruhi pertumbuhan, diferensiasi,
dan fungsi sel target. Selain itu juga diperlukan untuk pertumbuhan tulang,
alat reproduksi, dan perkembangan embrio (Dewoto 2007).
2.2.1.2 Farmakokinetik
Obat
Vitamin ini diabsorpsi sempurna melalui usus halus
dan kadarnya dalam plasma mencapai puncak setelah empat jam tetapi absorpsi
dosis besar vitamin A kurang efisien karena sebagian akan keluar melalui feses.
Gangguan absorpsi lemak akan menyebabkan gangguan absorpsi vitamin A, maka pada
keadaan ini dapat digunakan sediaan vitamin A yang larut dalam air. Absorpsi
vitamin A berkurang bila diet kurang mengandung protein atau pada penyakit
infeksi tertentu dan pada penyakit hati seperti hepatitis, sirosis hepatis atau
obstruksi biliaris. Berkurangnya absorpsi vitamin A pada penyakit hati
berbanding lurus dengan derajat insufisiensi hati (Dewoto 2007).
2.2.1.3 Indikasi
Vitamin A diindikasikan
untuk pencegahan dan pengobatan defisiensi vitamin A.
2.2.1.4
Posologi
Jenis sediaan untuk
vitamin A antara lain oral, suntikan, dan topical. Penggunaan oral terdapat
bentuk tablet, kapsul, atau larutan/sirup. Sediaan vitamin A dalam larutan air
paling cepat diabsorpsi dan memberikan kadar plasma lebih tinggi dibandingkan
sediaan minyak. Vitamin A kapsul mengandung 3-15 mg retinol (10.000-15.000 IU)
per kapsul. Sediaan suntikan dalam bentuk larutan mengandung 50.000 IU vitamin
A/ml dapat diberikan secara IM untuk pasien malabsorpsi, mual, muntah, dan
gangguan mata berat. Dosis lebih dari 25.000 IU/hari hanya dapat diberikan pada
pasien defisiensi berat. Penggunaan
oral lebih baik daripada parenteral (Dewoto 2007).
2.2.2 Vitamin D
Vitamin D adalah senyawa yang
larut dalam lemak, terbukti berguna untuk mencegah dan mengobati rakhitis yaitu
penyakit yang banyak terdapat pada anak, terutama di daerah yang kurang
mendapat sinar matahari. Pada tahun 1920 Mellanby dan Huldschinksy mendapatkan
bahwa rakitis apat dicegah ataupun diobati dengan minyak ikan atau sinar
matahari yang cukup. Ternyata sterol yang terdapat pda hewan ataupun
tumbuh-tumbuhan merupakan provitamin D yang dengan penyinaran ultraviolet akan
diubah menjadi vitamin D.
Provitamin yang terutama
didapatkan pada jaringan hewan, ialah 7-dehidrokolesterol yang akan diubah
menajadi vitamin D3 (kolekalsiferol). Provitamin D yang terdapat pada ragi dan
jamur ialah ergosterol yang akan diubah menjadi vitamin D2 (kalsiferol). Selain
itu, 7-dehidrokolesterol juga disintesis pada kulit. Potensi vitamin D2 dan D3
pada manusia praktis tiddak berbeda.
2.2.2.1 Farmakodinamik Obat
Vitamin D mempunyai 2 fungsi fisiologi
sebagai pengatur homeostatik kalsium plasma. Pengaturan ini diperlukan untuk
mempertahankan kadar kalsium dan fosfat plasma yang penting untuk mineralisasi
tulang dan untuk mempertahankan fungsi normal neuromuskular serta fungsi lain
yang bergantung pada kalsium.
Vitamin D berefek meningkatkan
absorpsi kalsium dan fosfat melalui usus halus, sehingga menjamin kebutuhan
kalsium dan fosfat yang cukup untuk tulang. Selain itu, vitamin D
memperlihatkan efek mobilisasi kalsium tulan dari tulang tua ke dalam
plasma (resorpsi tulang) untuk
selanjutnya mungkin digunakan pada ineralisasi tulang baru.
2.2.2.2 Farmakokinetik Obat
Absorbsi vitamin D melalui
saluran cerna cukup baik. Vitamin D3 diabsorpsi lebih cepat dan lebih sempurna.
Gangguan fungsi hati, kandung empedu dan saluran cerna seperti steatore akan
mengganggu absorpsi vitamin D. Dalam sirkulasi vitamin D diikat oleh α-
globulin yang khusus dan selanjutnya disimpan pada lemak tubuh untuk waktu lama
dengan masa paruh 19-25 jam.
Ekskresi vitamin D terutama
melalui empedu dan dalam jumlah kecil ditemukan dalam urin. Pada pasien yang
mendapat antikonvulasi misalnya fenitoin dan fenobarbital untuk jangka lama
didapatkan insidens rakitis dan osteoamalasia yang tinggi meskipun kadar 1,25
DHCC pada pasien yang mengalaminya tetap normal. Selanjutnya beberapa peneliti
mendapatkan bahwa terapi antikonvulsi enyebabkan target organ menjadi lebih
resisten terhadap vitamin D sehingga absorbsi kalsium melalui usus halus dan
resorpsi tulang berkurang. Hal inilah yang menjadi penyebab terjadinya rakitis
dan osteomalasia pada pasien.
2.2.2.3 Indikasi
Vitamin D untuk pencegahan dan
pengobatan rakitis, selain itu vitamin D juga digunakan untuk osteomalasia,
hipoparatiroidisme, dan tetani infatil, dan untuk keadaan lain dengan alasan
penggunaan yang belum atau tidak iketahui miasalnya pada psoriasis, artritis
dan hay-fever. Vitamin D juga digunakan untuk hipofosfatemia pada pasien
sindrom fanconi dan pasien osteoporosis. Pemberian dosis besar vitamin D untuk
pasien osteoporosis masih diragukan dan hasilnya dapat berbahaya.
2.2.2.4 Posologi
Vitamin D terdapat dalam
beberapa macam bentuk sediaan, misalnya dalam minyak ikan yang biasanya juga
mengandung vitamin A, dan sediaan multivitamin, dalam sediaan yang mengandung
campuran dengan kalsium dan sediaan yang hanya mengandung vitamin saja.
2.2.3 Vitamin E
Vitamin E adalah vitamin yang larut
dalam lemak dan dapat melindungi jantung, arteri, dan komponen selular untuk
tetap melakukan oksidasi dan mencegah lisis sel darah merah. Jika terdapat
ketidakseimbangan garam, sekresi pancreas, dan lemak, vitamin E diabsorpsi di
saluran pencernaan dan disimpan di seluruh jaringan, terutama liver, otot, dan
jaringan lemak. Tujuh puluh lima persen dari jumlah vitamin E diekskresi di
empedu dan sisanya melalui urin (Kamiensky, Keogh 2006). Delapan jenis
tokoferol alam mempunyai aktivias vitamin E. RRR-α-tokoferol (dahulu
disebut d-α-tokoferol) merupakan bentuk paling penting karena
merupakan 90% dari tokoferol yang berasal dari hewan dengan aktivitas biologik
paling besar (Dewoto 2007). Sumber makanan yang banyak mengandung vitamin E
antara lain sereal gandum utuh, minyak sayuran, daun bawang, biji bunga
matahari. Kebutuhan vitamin E per hari menurut U.S RDA yaitu pada pria sebanyak
10 mg/hari; 15 IU, wanita sebanyak 8 mg/hari; 12 IU, pada kehamilan dibutuhkan
sebanyak 10-12 mg/hari. Kebutuhan vitamin A pada orang Indonesia belum
diketahui akan tetapi diperkirakan sama dengan rekomendasi U.S RDA (Kamiensky,
Keogh 2006; Dewoto 2007).
2.2.3.1 Farmakodinamik Obat
Vitamin E berperan sebagai antioksidan
dan dapat melindungi kerusakan membrane biologis akibat radikal bebas. Vitamin
E melindungi asam lemak tak jenuh pada membrane fosfolipid. Radikal peroksil
bereaksi 1000 kali lebih cepat dengan vitamin E daripada dengan asam lemak tak
jenuh dan membentuk radikal tokoferoksil. Radikal ini selanjutnya berinteraksi
dengan antioksidan yang lain seperti vitamin C yang akan membentuk kembali
tokoferol. Vitamin E juga penting untuk melindungi membrane sel darah merah
yang kaya asam lemak tak jenuh ganda dari kerusakan akibat oksidasi. Vitamin ini berperan dalam
melindungi lipoprotein dari LDL teroksidasi dalam sirkulasi. LDL teroksidasi
ini memegang peranan penting dalam menyebabkan aterosklerosis. Selain efek
antioksidan, vitamin E juga berperan mengatur proliferasi sel otot polos
pembuluh darah, menyebabkan vasodilatasi dan menghambat baik aktivasi trombosit
maupun adhesi lekosit. Vitamin E juga melindungi β-karoten dari
oksidasi (Dewoto 2007).
2.2.3.2 Farmakokinetik Obat
Vitamin E diabsorpsi baik melalui
saluran pencernaan. Beta-lipoprotein mengikat vitamin E dalam darah dan mendistribusikan
ke semua jaringan. Kadar plasma sangat bervariasi diantara individu normal, dan
berfluktuasi tergantung kadar lipid. Rasio vitamin E terhadap lipid total dalam
plasma digunakan untuk memperkirakan status vitamin E. Nilai di bawah 0,8 mg/g
menunjukkan keadaan defisiensi. Pada umumnya kadar tokoferol plasma lebih
berhubungan dengan asupan dan gangguan absorpsi lemak pada usus halus daripada
ada tidaknya penyakit. Vitamin E sukar melalui sawar plasenta sehingga bayi
baru lahir hanya mempunyai kadar tokoferol plasma kurang lebih seperlima dari
kadar tokoferol plasma ibunya. ASI mengandung α-tokoferol yang cukup
bagi bayi. Ekskresi vitamin sebagian besar dilakukan dalam empedu secara lambat
dan sisanya diekskresi melalui urin sebagai glukoronida dari asam tokoferonat
atau metabolit lain (Kamiensky, Keogh 2006; Dewoto 2007).
2.2.3.3 Indikasi
Pemberian vitamin E hanya
diindikasikan pada keadaan defisiensi yang dapat terlihat sari kadar serum yang
rendah dan atau peningkatan fragilitas eritrosit terhadap hydrogen peroksida.
Hal ini dapat terjadi pada bayi premature, pada pasien dengan sindrom
malabsorpsi dan steatore, dan penyakit dengan gangguan absorpsi lemak.
Penggunaan vitamin E untuk penyakit yang mirip dengan keadaan yang timbul
akibat defisiensi vitamin E seperti distrofia otot, abortus habitualis,
sterilitas, dan toxemia gravidarum hasilnya mengecewakan (Dewoto 2007).
2.2.3.4 Posologi
Vitamin E tersedia
dalam sediaan per oral dan parenteral
2.2.4 Vitamin K
Tahun 1929 Dam mendapatkan
pendarahan spontan pada ayam dengan diet yang tidak sempurna. Selanjutnya
ternyata pda pendarahan tersebut dapat diatasi dengan memberikan suatu zat yang
larut dalam lemak yang diberi nama vitamin K (Koagulation vitamin).
Dikenal 2 jenis vitamin K
alam, yaitu vitamin K1 (filokuinon=fitonadion) dan vitamin K2 (senyawa
menakuinon), dan 1 jenis vitamin K sintetik. Vitamin K1, yang digunakan untuk
pengobatan, teradpat pada kloroplas sayuran berwarna hijau dan buah-buahan.
Vitamin K2 disintesis oleh bakteri Garam-posotif. Vitamin K sintetik yaitu
vitamin K3 (menadion) merupakan derivat naftokuinon, dengan aktivitas yang
mendekati vitamin K alam. Derivatnya yang larut dalam air, menadion natrium
difosfat, di dalam tubuh diubah menjadi menadion.
2.2.4.1 Farmakodinamik Obat
Pada orang normal vitamin K
tidak mempunyai aktivitas farmakodinamik, tetapi pada penderita defisiensi
vitamin K, vitamin ini berguna untuk meningkatkan beberapa faktor pembekuan
darah yaitu protombin, faktor VII (prokonvertin), faktor IX (faktor Christmas),
dan faktor X (faktor Stuart) yang berlangsung dihati. Mekanisme kerja vitamin K
ini masih belum diketahui dengan pasti.
2.2.4.2 Farmkokinetik Obat
Absorbsi vitamin K melalui
usus sangat tergantung dari kelarutannya. Absorbsi filokuinon dan menakuinon
hanya berlangsung baik bila terdapat garam-garam empedu, sedangkan mendion dan
derivatnya yang larut air dapat diarbsobsi walaupun tidak ada empedu. Berbeda
dengan filokuinon dan menakuinon yang harus melalui saluran limfe lebih dahulu,
menadion dan derivatnya yang larut air dapat langsung masuk ke sirkulasi darah.
Vitamin K alam dan sintetik diabsorbsi dengan mudah setelah penyuntikan IM.
Bila terdapat gangguan absorbsi vitamin K akan terjadi hipoprotombinemia
setelah beberapa minggu, sebab persediaan vitamin K di dalam tubuh hanya sedikit.
2.2.4.3 Indikasi
Vitamin K berguna untuk
mencegah atau mengatasi pendarahan akibat defisiensi vitamin K. Defisiensi
vitamin K dapat terjadi akibat gangguan absorbsi, berkurangnya bakteri yang
mensintesis vitamin K pada usus dan pemakaian anti koagulan tertentu yang dapat
mempengaruhi aktivitas vitamin K.
Defisiensi vitamin K akibat
asupan yang tidak mencukupi jarang terjadi, karena vitamin K terdapat pada
banyak jenis makanan dan juga disintesis oleh bakteri usus. Gangguan absorbsi
vitamin K dapat terjadi pada obstruksi biliaris dan gangguan usus seperti
sariawan, enteritis, enterokolitis dan reseksi usus. Pemakaian obat seperti
antibiotik dan sulfonamid untuk waktu lama dapat mengurangi bakteri yang
mensintesis vitamin K di usus.
2.2.4.4 Posologi
Tablet fitoadion (vitamin K1)
5 mg. Emulsi fitonadion yang mengandung 2 atau 10 mg/ml, untuk parenteral.
Tablet menadion 2,5; dan 10 mg. Larutan menadion dalam minyak yang mengndung 2,
10, dan 25 mg/ml, untuk pemakain IM. Tablet menadion bisulfit 5 mg. Larutan
menadion natrium bisulfit yang mengandung 5 dan 10mg/ml, utnuk pemakaian
parenteral. Tablet menadiol natrium difosfat 5 mg. Larutan menadiol natrium
difosfat 5 dan 10 mg/ml, untuk pemakaian parenteral.
2.3 Mineral dalam Jumlah Relatif Banyak
2.3.1
Kalsium
Kalsium merupakan mineral yang
paling banyak didapatkan di dalam tubuh. Untuk absorpsinya diperlukan vitamin
D. Kebutuhan kalsium meningkat pada masa pertumbuhan, selama laktasi dan pada
wanita pascamenopause. Bayi yang mendapat susu buatan memerlukan tambahan
kalsium. Selain itu asupan kalsium juga perlu ditingkatkan bila makanan banyak
mengandung protein atau fosfor. Banyak peneliti yang menganjurkan asupan
sekitar 1,2 g/hari untuk pasien alkoholik, sindrom malbsorbsi dan pasien yang
mendapat kortikosteroid, isoniazid, tetrasiklin atau antasid yang mengandung
aluminium.
2.3.2
Fosfor
Mineral ini terlibat dalam
penggunaan vitamin B kompleks di dalam tubuh. Fosfor terdapat pada semua
jaringan tubuh dan di dalam tulang dan gigi didapatkan dalam jumlah yang hampir
sama dengan kalsium. Fosfor sangat penting sebagai bufer cairan tubuh. Lemak,
protein, karbohidrat, dan berbagai enzim yang berperan dalam transfer energi
mengandung mineral ini. Makanan dengan komposisi yang baik sudah mengandung
fosfor yang cukup. Perbandingan kandungan kalsium dan fosfor dalam makanan
dianjurkan 1:1. pada orang dewasa defisiensi umumnya tidak terjadi kecuali pada
alkoholisme, pengguanaan antasid yang tidak dapat diabsorbsi utnuk jangka lama,
muntah berkepanjangan, pasien penyakit hati atau hiperparatiroidisme.
2.3.3
Magnesium
Magnesium mengaktivasi banyak
sistem enzim (misalnya alkali fosfatase, leusin aminopeptidase) dan merupakan
kofaktor yang penting pda fosforilasi oksidatif, pengaturan suhu tubuh,
kontraktilitas otot dan kepekaan saraf. Pada orang sehat dengan makanan yang
bervariasi defisiensi magnesium tergantung pada jumlah protein, kalsium, dan
fosfor yang dimakan.
Hipomagnesemia meningkatkan
kepekaan saraf dan transmisi neuromuskuler. Pada keadaan defisiensi berat
mengakibatkan tetani dan konvulsi. Hipomagnesemia dapat terjadi padapasien
alkoholik, kwashiorkor, tetani infantil, diabetes, penyakit ginjal, selama
terapi diuretik, pada pasien yang hanya mendapat makanan secara parenteral,
pasca bedah.
Hipermagnesemia menyebabkan
vasodilatasi perifer dan hilangnya refleks tendon, mempunyai efek seperti
kurare pada sambungan saraf-otot dan menghambat pelepasan katekolamin dari
kelenjar adrenal. Kegagalan pernapasan dan henti jantung dapat terjadi setelah
dosis sangat besar.
2.3.4
Kalium
Perbedaan kadar kalium (kation
utama dalam cairan intrasel) dan natrium (kation utama dalam cairan ekstrasel)
mengatur kepekaan sel, konduksi impuls saraf dan keseimbangan dan volume cairan
tubuh.
Meskipun defisiensi jarang terjadi pada individu
yang mendapat makanan yang cukup, hipokalemia dapat terjadi pada anak-anak yang
makananya tidak mengandung protein. Penyebab hipokalemia yang paling sering
adalah terapi diuretik terutama tiazid. Lain penyebab hipokalemia adalah diare
yang berkepanjangan terutama pada anak, hiperaldosterinisme, terapi cairan
parenteral yang tidak tepat atau tidak mencukupi, penggunaan kortikosteroid
atau laksan jangka lama. Aritmia jantung dan gangguan neuromuskular merupakan
akibat hipokalemia yang paling berbahaya.
Hiperkalemia sering disebabkan
gangguan ekskresi kalium oleh ginjal yang dapat terjadi pada pasien dengan
insufisiensi korteks adrenal, gagal ginjal akut, gagal ginjal kronik terminal,
sumplementasi vitamin K yang tidak sesuai dosis atau indikasinya, atau
penggunaan antagonis aldosteron. Aritmia jantung dan gangguan konduksi
merupakan gejala sisa yang paling berbahaya. Lain manifestasi hiperkalemia
termasuk kelemahan parestesia.
2.3.5
Natrium
Natrium penting untuk membantu
mempertahankan volume dan keseimbangan cairan tubuh. Kadarnya dalam cairan
tubuh diatur oeh mekanisme homeostatik. Banyak ndividu mengkonsumsi natrium
melebihi dari yang dibutuhkan. Pembatasan natrium seringkali dianjurkan pada
pasien gagal jantung kongestif, sirosis hati dan hipertensi. Asupan yang kurang
dari normal yang dimulai sejak masa kanak-kanak dan berlanjut sampai dewasa
dapat membantu pencegahan hipertensi pada individu tertentu. Akan tetapi
pembatasan natrium pada wanita sehat selama kehamian tidak dianjurkan.
Hipernatremia jarang ditemui
pada individu sehat tetapi dapat terjadi setelah diare atau muntah yang lama
terutama pada bayi, pada gangguan ginjal, fibrosis kistik atau insufisiensi
korteks adrenal, atau pada penggunaan diuretik tiazid. Keringat yang berlebihan
dapat mengakibatkan kehilangan natrium yang banyak dan perlu diganti dalam
bentuk air dan NaCl.
2.3.6
Klorida
Klorida merupakan anion yang
paing penting dalam mempertahankan keseimbangan elektrolit. Alkalosis metabolik
hipokloremik dapat terjadi setelah muntah yang lama atau penggunaan diuretik
berlebihan. Kehilangan klorida berlebihan dapat menyertai kehilangan natrium
berlebih. Kemungkinan terjadinya hiperkalemia perlu dipertimbangkan bila
terpaksa menggunakan KCl sebagai pengganti klorida yang hilang.
2.3.7
Sulfur
Beberapa asam amino, tiamin
dan biotin mengandung sulfur. Meskipun sulfur esensial untuk manusia fungsinya
yang tepat selain sebagai komponen tersebut diatas tidak diketahui. Demikian
pula sampai saat ini belum diketahui kebutuhannya perhari.
2.4 Nutrisi Parenteral
Nutrisi seperti halnya oksigen
dan cairan senantiasa dibutuhkan oleh tubuh. Penderita yang tidak dapat makan
atau tidak boleh makan harus tetap mendapat masukan nutrisi melalui cara
enteral (pipa nasogastrik) atau cara parentral (intravena). Nutrisi parenteral
tidak menggantikan fungsi alamiah usus, karena itu hanya merupakan jalan pintas
sementara sampai usus berfungsi normal kembali 1. Tehnik nutrisi parenteral
memang tidak mudah dan penuh liku-liku masaalah biokimia dan fisiologi. Juga
harga relatif mahal tetapi jika digunakan dengan benar pada penderita yang
tepat, pada akhirnya akan dapat dihemat lebih banyak biaya yang semestinya
keluar untuk antibiotik dan waktu tinggal dirumah sakit .Contoh kesalahan yang
masih banyak ditemukan di rumah sakit yaitu Pemberian protein tanpa kalori
karbohidrat yang cukup dan Pemberian cairan melalui vena perifer dimana
osmolaritas cairan tersebut lebih dari 900 m Osmol yang seharusnya melalui vena
sentral.1,2 Jika krisis katabolisme kecil sedang tubuh mempunyai cukup cadangan
tidak timbul masalah apapun. Penderita dewasa mudah sehat dengan status gisi
yang baik, dapat menjalani pembedahan, puasa 5 - 7
hari setelah operasi sembuh dan pulang dengan selamat hanya dengan kerugian
penurunana berat badan. Tetapi pada kenyataannya lebih banyak penderita yang
kondisi awalnya sudah jelek ( berat bdan kurang, kadar albumin < 3,5 gr/dl),
untuk penderita ini puasa puasa pasca bedah / pasca trauma 5 - 7
hari hanya mendapat infus elektrolit sudah cukup untuk mencetuskan
hipoalbuminemia, hambatan penyenbuhan luka, penurunan daya tahan tubuh sehingga
infeksi mudah menyebar. Sehingga banyak diantara penderita pasca bedah
laparotomi karena perforasi ileum ( typhus abdominalis ) , invaginasi ,
volvulus, atau hernia inkarserata kemudian mengalami kebocoran jahitan usus
yang menyebabkan peritonitis atau enterofistula ke kulit . Dengan bantuan
nutrisi yang baik penyulit-penyulit fatal ini dapat dihindari. 1,3,3,4,5
~ KEBUTUHAN CAIRAN
Kebutuhan cairan penderita dewasa pada umumnya
sekitar 30-50ml / KgBB / hari, apabila oligouria cairan yang diperlukan 500 - 600
ml ditambah produksi urine perhari.untuk orang dewasa ( Berat badan 60 kg ) 5,6.
~ KEBUTUHAN ENERGI
Energi expanditure harus dihitung agar
keseimbangan nitrogen yang lebih baik dapat dicapai dan dipertahankan. Metode
yang digunakan untuk menghitung kebutuhan energi ada dua cara yaitu dengan
rumus Harris-Benedict dan indirect-calorimetry dengan expired gas analysis
2,5,6,7.
Harris-Benedict mengkalkulasikan kebutuhan energy
seseorang dalam keadaan istirahat, nonstres, setelah puasa overnigt. Pada keadaan metabolic-stress, maka harus
dikalikan stress faktor.
Rumus Harris - Benedict.
Pr. BEE = 665 + 9,6 BB + 1,7 TB - 4,7 U
Lk BEE = 66 + 13,7 BB + 5 TB - 6,6 U
BEE = K cal/ hari BB: kg TB: cm U ; Thn
Perhitungan diatas mungkin sulit diaplikasikan maka untuk penggunaan klinis
sehari-hari nilai BEE = 25 - 30 k cal/Kg/hari tidak jauh berbeda dengan
nlai yang didapat bila kita menggunakan rumus Harris Benedict 1,5,6,7,8..
Indirect-calorimetry.
Walaupun memberi hasil yang lebih akurat tetapi oleh karena membutuhkan pemeriksaan
laboratorium, teknologi dan mahal maka jarang digunakan untuk perhitungan
sehari-hari.
~ KARBOHIDRAT SEBAGAI SUMBER ENERGI
Beberapa jenis karbohidrat yang lazim menjadi
sumber energi dengan perbedaan jalur metabolismenya adalah : glukosa, fruktosa,
sorbitokl, maltose, xylitol 3,4,7.
Tidak seperti glukosa maka, bahwa maltosa
,fruktosa ,sarbitol dan xylitol untuk menembus dinding sel tidak memerlukan
insulin. Maltosa meskipun tidak memerlukan insulin untuk masuk sel , tetapi
proses intraselluler mutlak masih memerlukannya sehingga maltose masih
memerlukan insulin untuk proses intrasel. Demikian pula pemberian fruktosa yang
berlebihan akan berakibat kurang baik.
Oleh karena itu perlu diketahui dosis aman dari masing-masing karbohidrat :
- Glikosa ( Dektrose ) : 6 gram / KgBB /Hari.
- Fruktosa / Sarbitol : 3 gram / Kg BB/hari.
- Xylitol / maltose : 1,5 gram ?kgBB /hari.
Campuran GFX ( Glukosa ,Gfruktosa, Xylitol ) yang ideal secara metabolik adalah
dengan perbandingan GEX = 4:2:1 3,4,10,11,12.
~ KONSEP YANG PERLU DISAMAKAN PADA PARENTERAL NUTRISI
1.Menggunakan vena perifer untuk cairan pekat.
Osmolritas plasma 300 mOsmol . Vena perifer dapat
menerima sampai maksimal 900 mOsmol . Makin tinggi osmolaritas (makin
hipertonis) maka makin mudah terjadi tromphlebitis, bahkan tromboembli. Untuk
cairan > 900 - 1000 mOsm, seharusnya
digunakan vena setrral (vena cava, subclavia, jugularis) dimana aliran
darah besar dan cepat dapat mengencerkan tetesan cairan NPE yang pekat hingga
tidak dapat sempat merusak dinding vena. Jika tidak tersedia kanula vena
sentral maka sebaiknya dipilih dosis rendah (larutan encer) lewat vena perifer,
dengan demikian sebaiknya sebelum memberikan cairan NPE harus memeriksa tekanan
osmolaritas cairan tersebut ( tercatat disetiap botol cairan ) Vena kaki tidak
boleh dipakai karena sangat mudah deep vein trombosis dengan resiko
teromboemboli yang tinggi.
2. Memberikan protein tanpa kalori karbohidrat yang cukup.
Sumber kalori yang utama dan harus selalu ada
adalah dektrose. Otak dan
eritrosit mutlak memerlukan glukosa setiap saat. Jika tidak tersedia terjadi
gluneogenesis dari subtrat lain. Kalori mutlak dicukupi lebih dulu. Diperlukan
deksrose 6 gram /kg.hari (300 gr) untuk kebutuhan energi basal 25 kcal/kg. Asam
amino dibutuhkan untuk regenerasi sel, sintesis ensim dan viseral protein.
Tetapi pemberian asam amino harus dilindungi kalori, agar asam amino tersebut
tidak dibakar menjadi energi (glukoneogenesis) Tiap gram Nitrogen harus
dilindungi 150 kcal berupa karbohidrat. Satu gram Nitrogen setara 6,25 gram
protetin. Protein 50 gr memerlukan ( 50 : 6,25 ) x 150 k cal = 1200 kcal atau
300 gram karbohidrat. Kalori dari asam amino itu sendiri tidak ikut dalam
perhitungan kebutuhan kalori .1
- Jangan memberikan asam amino jika kebutuhan kalori
belum dipenuhi - 4,5,6,7,8.
3.Tidak melakukan perawatan aseptik.
Penyulit trombplebitis karena iritasi vena sering
diikuti radang/ infeksi. Prevalensi infeksi berkisar antara 2-30 % Kuman sering
ditemukan adalah flora kulit yang terbawa masuk pada penyulit atau ganti
penutup luka infus 1,6,7,8,.
~ PENGHENTIAN NUTRISI PARENTERAL
Penghentian nutrisi parentral harus dilakukan
dengan cara bertahap untuk mencegah terjadinya rebound hipoglkemia. Cara yang
kami anjurkan adalah melangkah mundur menuju regimen hari pertama. Sementrara
nutrisi enteral dinaikkan kandungan subtratnya. Sesudah tercapai nutrisi
enteral yang adekuat (2/3 dari jumlah kebutuhan energi total) nutrisi enteral
baru dapat dihentikan.6,7,8,9,10.
BAB III
PENUTUP
3.1. Kesimpulan
Bukan cuma kekurangan yang
bisa menimbulkan dampak negatif, tetapi kelebihan vitamin dan mineral juga tak
baik bagi tumbuh-kembang tubuh. Terdapat 2 macam golongan vitamin dalam dunia
kesehatan yaitu vitamin yang dapat larut dalam air dan vitamin yang dapat larut
dalam lemak. Disamping hal tersebut mineral juga berperan penting dalam tubuh
kita. Mineral merupakan suatu zat yang berguna untuk tubuh kita.
Nutrisi parenteral tidak
bertujuan menggantikan kedudukan nutrisi enteral lewat usus yang normal. Segera
jika usus sudah berfungsi kembali, perlu segera dimulai nasogastric feeding,
dengan sediaan nutrisi enteral yang mudah dicerna.
Nutrisi parenteral dapat diberikan dengan aman jika megikuti pedoman diatas.
Karena tubuh penderita perlu waktu adapatasi terhadap perubahan mekanisme baru
maka selama penyesuaian tersebut jangan memberi beban yang berlebihan: - START
SLOW GO SLOW- OBSERVE CAREFULLY, TREAT IMMEDIATELY-
Perbaikan dari komposisi
subtrat nutrisi, perbaikan tehnik, pengetahuan, skala prioritas dalam support
metabolik dan bedside monitor, dibutuhkan untuk mencapai recovery yang
maksimal.
Saat ini ditemukan immunonutrition yang bertujuan untuk meningkatkan immune
respons pada pasien-pasien critical ill agar supaya outcome klinis dapat
diperbaiki dan lama rawat rumah sakit dapat diturunkan seperti arginine,
glutamine, glycine, (golongan asam amino),fatty acids, nucleotide.
DAFTAR PUSTAKA
1. Rahardjo. E : Dukungan
Kombinasi Nutrisi Enteral-Parenteral, 2nd Symposium Life Support & Critical Care on Trauma & Emergency
Patients. Surabaya. 2002.
3. Mardjono Mahar: Farmakologi
dan Terapi. edisi 4. Gaya Baru, Jakarta. 1998.
4. http://artikel-kesehatan.blogspot.com/konsep-dasar-nutrisi-parenteral.html.
